陈继明医生的科普号

结语：为避孕科普而写陈继明（重庆医科大学附属第二医院妇产科）经不住你那炽热的目光，我与你共同走向了爱的海洋。然而，那一次的酣畅淋漓，却给我带来无尽的痛与伤。我有些犹豫，更有些彷徨；我曾一度恐惧性爱，更害怕与你深入交往。但我舍不得你的爱，更离不开你那宽厚的肩膀。于是，我四处寻觅，总算找到一扇幸福（性福）的窗。那便是，安全性爱，才更舒爽。其实，安全避孕也简单，一二三点记心上。药环皮埋避孕套，这些方法最有效。安全期内体外射，投机取巧不可靠。性爱的姿势千百种，安全的目标就一样：爱我，请别伤害我。如果爱，安全爱；安全爱，才能放心爱！课堂小测验问题：可靠的避孕方式有哪些？答：药物、上环、皮埋、避孕套；安全期、体外射精不可靠。问题：你会正确使用避孕套了吗？答：总共分5步：1撕，2捏，3套，4拔，5弃。问题：未婚未育的青少年可以上环避孕吗？答：按照新观点，青少年应落实上环等长效可逆避孕措施。知识回顾与展望：关于宫内节育器（IUD）用于青少年避孕观点的演变①1987/1992 ACOG(American College of Obstetricians and Gynecologists，美国妇产科协会)指南：IUD更适合于大龄，已婚，已育女性（不愿意接受绝育手术，没有盆腔炎病史，没有异位妊娠病史，不适合口服避孕药）。②2005年ACOG指南观点：IUD为安全、可靠、长效的避孕方式，所有需要可靠和可逆避孕方式的女性都应该考虑使用IUD。③2007年ACOG指南观点：部分未生育和已生育青少年适合使用IUD。④2014年美国儿科学会青少年避孕指南：长效可逆避孕方式（Long-acting Reversible Contracetion,LARC）应作为青少年避孕的一线选择。LARC包括宫内节育器（IUD）。小结：随着时间的推移，IUD作为长效可逆避孕方式（LARC）在青少年或年轻未生育女性避孕中的地位越来越重要！时代在变，观点也在变！与时俱进，才能求真务实……（注：本文部分内容来源于她健康家幸福科普平台，主要图片来源于网络，本文主要内容曾在2017北京国际服务贸易交易会国际妇幼健康服务发展大会交流，特此说明与致谢！）作者简介陈继明，男，中共党员，重庆医科大学附属第二医院妇产科副主任医师，医学博士。主要从事妇产科临床、教学与科研工作。擅长普通妇科及妇科内分泌疾病的诊治。“中国妇幼保健协会妇科内分泌专业委员会妇科内分泌与肿瘤青年学组委员”、“中国性科学理事会专家委员会委员”、“江苏省预防医学会妇女保健专业委员会妇科内分泌学组成员”、“杏霖妇科内分泌研究院学术部成员/学术审核组组长”、“杏霖妇科内分泌研究院媒体宣传信息员”、“杏霖妇科内分泌研究院优秀科普讲者”、“江苏省/重庆市妇科内分泌群主要负责人或秘书”；《现代药物与临床》杂志编委；《重庆医学》、《中国性科学》、《中国肿瘤外科》等杂志特邀审稿专家。

1.引言青少年还处在一个懵懂的时期，对于性存在萌动的心理。正是这种青春萌动，才使得他们时常偷尝禁果。然而，青少年性知识缺乏，性安全意识薄弱，这常常导致青少年女性的意外怀孕。美国儿科学会发布的青少年避孕指南指出，禁欲是唯一可以保证100%有效预防怀孕和性传播疾病的手段，应该鼓励青少年在做好身心准备之后再进行性行为。但值得注意的是，青少年中能够严格遵从禁欲的比例实际较低，即使是曾经承诺禁欲的青少年，也很可能并不能一直坚持。因此，单纯将鼓励禁欲作为预防青少年怀孕的手段并不可靠。为了避免青少年意外怀孕，提供安全可靠的避孕手段和避孕健康指导是必要的。在此，本文将主要就青少年的避孕问题进行简要阐述。2.警惕青少年的错误传言①第一次性交的女性不可能怀孕。（错，性交中没有免费试用的机会）②还未月经来潮的女孩不可能怀孕。（错！青春发育期，女孩可能在初潮前就排卵）③性交之后，害怕怀孕，用水、皂液或温可乐之类的液体冲洗阴道。（错！灌洗并非有效的避孕措施，且容易引起感染）青少年意外怀孕怎么办？1.少年心理/生理不成熟，对性好奇但性知识匮乏，意外怀孕风险高。2.未成年人意外怀孕后不要惊慌，更不要随意到不合格的诊所行人流手术。3.不要责备，建议父母陪同到正规医院就诊，选择伤害最小的方式处理问题。4.长效可逆避孕（LARC）：流产后放置宫内节育器（IUD）或避孕药物植入（皮埋）。（宜疏不宜堵！）（两情相悦，干柴烈火，要求他们禁欲不为，似乎不太可能；教育小朋友注意安全，及时带好安全帽，穿好雨衣再干活，可常常是事与愿违。转变观念，疏胜于堵，推荐LARC，减少伤害，是为上策！）对于没有结婚的学生以及刚刚结婚暂时没有生育计划的青年应适宜哪种避孕方法？总体原则：不影响生育。以往的观点认为，这些未婚未育的青少年，由于没有生小孩，在选择避孕方式上往往推荐：（1）短效口服避孕药或（2）避孕套；而不建议宫内节育器（上环）、安全期、体外排精及长效避孕药的使用。对上述观点的几点看法：首先，同意以上选择避孕方式的原则：不影响未来生育问题。但是，有个现实的问题，对于那些没有结婚的年轻学生很多时候很难按时服用短效避孕药或按规定完美落实避孕套的使用，往往导致意外妊娠的发生，因而妇产科门诊上常常见到稚气未脱的青少年女性反复来行人工流产术。为了有效保护这些青少年或年轻女性的身心健康，很好落实这些青少年或年轻女性的避孕问题确实十分重要。如果一味的说教，肯定达不到预期的效果。正如前言，这些青少年女性才开始性生活，避孕知识十分欠缺且依从性极差，常常不能按时服用避孕药或正确使用避孕套这些短效可逆的避孕方式（Short-acting Reversible Contracetion,SARC）。为了避免青少年或年轻女性反复人工流产的不良后果，2014年美国儿科学会青少年避孕指南推荐对这些青少年（＜20岁）或年轻女性（20-25岁）一线推荐长效可逆避孕方式（Long-acting Reversible Contracetion,LARC），而非SARC。我们知道长效避孕方式主要有：绝育（sterilization）,宫内节育器（intrauterine device,IUD）以及皮下埋植避孕剂(subepidermal contraceptive implant)/缓释皮下埋植剂(Norplant)；对于青少年而言，绝育首先不合适，因为非可逆。因此，IUD或Norplant等LARC的避孕方式（IUD的使用不违反上述的避孕原则：不影响生育）应作为青少年女性避孕的一线措施。特别是反复人流手术的青少年或年轻未生育女性建议人流后应落实LARC的避孕措施，以避免反复人流所带来的严重不良后果。（注：本文部分内容来源于她健康家幸福科普平台，主要图片来源于网络，本文主要内容曾在2017北京国际服务贸易交易会国际妇幼健康服务发展大会交流，特此说明与致谢！）作者简介陈继明，男，中共党员，重庆医科大学附属第二医院妇产科副主任医师，医学博士。主要从事妇产科临床、教学与科研工作。擅长普通妇科及妇科内分泌疾病的诊治。“中国妇幼保健协会妇科内分泌专业委员会妇科内分泌与肿瘤青年学组委员”、“中国性科学理事会专家委员会委员”、“江苏省预防医学会妇女保健专业委员会妇科内分泌学组成员”、“杏霖妇科内分泌研究院学术部成员/学术审核组组长”、“杏霖妇科内分泌研究院媒体宣传信息员”、“杏霖妇科内分泌研究院优秀科普讲者”、“江苏省/重庆市妇科内分泌群主要负责人或秘书”；《现代药物与临床》杂志编委；《重庆医学》、《中国性科学》、《中国肿瘤外科》等杂志特邀审稿专家。

如果避孕失败怎么办？男女啪啪啪时总会有意外的情况发生：床崩塌了，那还是小事儿。只怕是嘿咻正浓时，套套不小心滑脱或破裂；或是无保护性生活时，想要体外射精却又“欲拔不能”。这就尴尬了，此时不采取补救措施，又怕意外怀孕；想要采取措施，却又不知如何是好。那么避孕失败了，究竟该怎么办呢？这实际上涉及到紧急避孕的问题。那么，就今天跟大家谈谈紧急避孕的话题。紧急避孕：包括放置宫内节育器（也就是上环）和口服紧急避孕药。①宫内节育器（inteauterine device,IUD）：带铜的宫内节育器在避孕失败后5日之内放置，有效率达95%（需要带上女伴儿及时到医院的妇产科就诊哦）。②口服紧急避孕药：紧急避孕药种类不同，用法也不同。目前常用的有毓婷（左炔诺孕酮0.75mg×2片）、金毓婷（左炔诺孕酮1.5mg×1片）、后定诺（米非司酮25mg/10mg×1片）、司米安（米非司酮10mg×1片）。如常用的毓婷在性生活后72小时内服1片（0.75mg），12小时重复一片（0.75mg）；金毓婷在性生活后72小时内服1片即可；后定诺、司米安在性生活后72小时内服1片，服药前后2小时内禁食。理论上正确使用紧急避孕药的妊娠率可降至4%（可不要轻信这个成功率，临床上经常碰到口服紧急避孕药后依然怀孕的女性朋友，是不是因为服药方法不正确，这其中的原因不得而知）。几种常用的紧急避孕药列图如下，仅供参考（纯公益，非广告，）。紧急避孕药能长期使用吗？不能长期使用！药物紧急避孕：只对本次无保护性生活起作用，一个月经周期只能服药一次，本次服药后性生活应采取其他可靠避孕措施。紧急避孕药只是一种临时性补救办法，不能作为常规避孕方法反复使用。服用紧急避孕药容易引起月经不调、避孕失败，且少数人胃肠道反应严重。紧急避孕药建议在医生指导下进行。（注：本文部分内容来源于她健康家幸福科普平台，主要图片来源于网络，本文主要内容曾在2017北京国际服务贸易交易会国际妇幼健康服务发展大会交流，特此说明与致谢！）作者简介陈继明，男，中共党员，重庆医科大学附属第二医院妇产科副主任医师，医学博士。主要从事妇产科临床、教学与科研工作。擅长普通妇科及妇科内分泌疾病的诊治。“中国妇幼保健协会妇科内分泌专业委员会妇科内分泌与肿瘤青年学组委员”、“中国性科学理事会专家委员会委员”、“江苏省预防医学会妇女保健专业委员会妇科内分泌学组成员”、“杏霖妇科内分泌研究院学术部成员/学术审核组组长”、“杏霖妇科内分泌研究院媒体宣传信息员”、“杏霖妇科内分泌研究院优秀科普讲者”、“江苏省/重庆市妇科内分泌群主要负责人或秘书”；《现代药物与临床》杂志编委；《重庆医学》、《中国性科学》、《中国肿瘤外科》等杂志特邀审稿专家。

如何有效避孕？避孕方法一口服短效避孕药：经期第1-5天开始，每天一片，共服21天，停药7天，然后开始下一周期。成功率：99.9%。避孕方法二宫内节育器(IUD）：到医院放置，将它放入子宫腔，阻碍受精卵着床，是一种安全、有效、简便、经济、长效、可逆的避孕方法。环的种类有很多，圆形、宫形、T形环，爱母乐、吉妮环、曼月乐等等。请咨询专业医生，根据情况，按需选择。有些环除了能避孕，里面还含有药物，可以起到治疗疾病的效果呢。成功率：含铜90%；含药99%以上。这里给大家介绍两种特殊的节育环曼月乐节育环曼月乐节育环（左炔诺孕酮宫内缓释系统，LNG-IUS）：环内含有药物左炔诺孕酮（一种极其高效的孕激素）52mg，每天能定量释放20ug，有效期5年（5年后记得及时更换哦）。曼月乐不仅可以起到良好的避孕效果，还可以用来治疗异常子宫出血、月经过多、痛经等临床棘手的问题，可用来预防内膜病变甚至逆转早期子宫内膜癌呢。因此，患有子宫肌瘤（常导致月经过多）、子宫腺肌症（常导致严重痛经、月经过多）、子宫内膜增生（子宫内膜癌的高危因素）的女性朋友，想保留子宫，避免子宫切除，放置曼月乐节育环或许是一个不错的选择（如何选择，如何使用，详情请咨询专业医生）。吉妮环吉妮环是一种固定式的节育环（即将环“钉”在子宫底肌层），建议有效期10年（理论29年）。吉妮环是一种由6截铜组成，每个铜长5mm，直径约2.2mm，串在一根聚丙烯非生物缝线上，再加上一个吉妮结组成，放置时将吉妮结固定在子宫肌层1cm。它具有无支架，固定式或可变性3个特点，故吉妮环对月经影响小，放环后阴道不规则出血发生率低，这减少了女性放环后反复出血的烦恼。由于吉妮环是“钉在”子宫腔的，故对于宫颈松弛，宫腔过大，节育环容易脱落的女性，可以考虑选择吉妮环（详情请咨询专业医生）。避孕方法三男用避孕套：男方套在生殖器上，避免精子与卵子相遇以达到避孕效果，还可以防止性传播疾病。成功率：80%-95%，要做到每次性交都使用，性交前都戴上。不仅可避孕，还能防性病！（带好安全帽，才能进入“施工现场”！）如何正确使用避孕套？总共分5步：1撕：撕包装，检查套套是否破损，是否完好；2捏;挤捏储精囊，排出空气；3套：自上而下套至阴茎根部；4拔：子弹发送（射精）后，在疲软前拔枪；5弃：一次性使用，不回收！避孕方法四皮下埋植避孕法（皮埋）：一种长效可逆的新型避孕方式。对于需要长期避孕又不适合放置宫内节育器（如子宫畸形，宫腔过大、宫腔过小、颈口松弛）的女性尤为推荐。皮埋是将一定剂量的孕激素存放在硅胶囊管中，然后将此管埋藏于皮下，每日缓慢释放少量孕激素，发挥避孕作用。有效期3-5年。成功率：99.9%。优点明显：避孕作用时间长，一次埋植可避孕3-5年呢。到期需取出，更换新药管。药物反应小。具有可逆性，将硅胶囊管取出后可迅速恢复生育能力。缺点在于：少数妇女在使用初期（半年内）可有阴道出血、月经失调或闭经现象；极少数人可能有头痛、情绪变化、痤疮等。严重基础疾病的女性不宜使用。皮埋的放置和取出需要到专业医院进行。两个不太靠谱的避孕方法不靠谱避孕方法一：安全期避孕法：摸清排卵规律，避开排卵期进行性生活。成功率：75%（因“月经不规律、排卵易变因素多、排卵时间有波动”，故成功率低，此法很不安全。）不靠谱原因分析：排卵规律不易摸清；对方排卵可能根本就没规律；排卵也会有“意外情况”。（不怕一万，只怕万一）！不靠谱避孕方法二：体外射精法：性生活时，精液射在女方体外，防止精子与卵子相遇。成功率：73%（此法需男方自我控制，不易掌握，且在射精前，男方分泌物中亦含少量精子，数量足以令女性怀孕。）不靠谱原因分析：巫山云雨、酣畅淋漓时，谁愿意中途收枪撤兵？（）；钢枪拔出速度慢，子弹早已飞出，为时已晚矣；子弹发射前，常常已有部分小蝌蚪游出，足以播种生根。实际上除了以上几种常用的避孕方法，还有外用避孕药（杀精剂）、女用避孕套、宫颈帽、绝育术等避孕措施，这些避孕方法应用不那么广泛，而绝育术主要针对特殊人群，这里就不再赘述了（如有兴趣，可自行检索文献查阅）。小结：那么，我们该如何有效避孕？四种方法很可靠：（药物、上环、皮埋、避孕套）两种方法不靠谱：（安全期、体外射精）（注：本文部分内容来源于她健康家幸福科普平台，主要图片来源于网络，本文主要内容曾在2017北京国际服务贸易交易会国际妇幼健康服务发展大会交流，特此说明与致谢！）作者简介陈继明，男，中共党员，重庆医科大学附属第二医院妇产科副主任医师，医学博士。主要从事妇产科临床、教学与科研工作。擅长普通妇科及妇科内分泌疾病的诊治。“中国妇幼保健协会妇科内分泌专业委员会妇科内分泌与肿瘤青年学组委员”、“中国性科学理事会专家委员会委员”、“江苏省预防医学会妇女保健专业委员会妇科内分泌学组成员”、“杏霖妇科内分泌研究院学术部成员/学术审核组组长”、“杏霖妇科内分泌研究院媒体宣传信息员”、“杏霖妇科内分泌研究院优秀科普讲者”、“江苏省/重庆市妇科内分泌群主要负责人或秘书”；《现代药物与临床》杂志编委；《重庆医学》、《中国性科学》、《中国肿瘤外科》等杂志特邀审稿专家。

引言“食色性也”！常言道“石榴裙下死，做鬼也风流”。“自古英雄难过美人关”，“冲冠一怒亦是为红颜”。男人如此，其实女人亦然。正所谓“哪个少女不怀春，哪个少妇不动情”。年少无知时，时常偷尝禁果；风华正茂、血气方刚时，自不必多言；即便是夕阳晚年，也有“烈士暮年，壮心不已”之说。由此可见，性乃乐事，伴随一生。然而，我们在巫山云雨，享受男欢女爱之时，切不可忘记避孕这头等大事。避孕的重要性没结婚，“啪啪啪”要避孕；结了婚，不想要宝宝也要避孕。避孕很重要，避孕是我们永恒的话题！其实大家都知道，如果避孕失败，意外怀孕，通常也只有两种选择：1.生下孩子；2.打掉孩子。但是，打掉孩子，选择流产真的那么简单吗？非也，这还真不是电视广告里的“3分钟”的小事。如果选择人为终止妊娠（流产），你可知道这对身体的伤害有多大？①（不堪忍受的的困扰）盆腔炎：造成输卵管阻塞、子宫内膜炎，不孕、宫外孕等。②（痛不欲生的经历）子宫内膜异位症：造成痛经、不孕等。③（遗憾终生的憾事）影响孕育：再次怀孕受精卵不易在正常子宫位置着床，造成胎盘植入、胎盘粘连等，甚至危及母儿生命。④（绵绵不尽的烦恼）内分泌紊乱、月经失调：人为中断妊娠，内分泌功能突然紊乱，激素水平无逐步下降过程，导致内分泌紊乱、月经失调等。所以，如果还不准备生宝宝，又忍不住“啪啪啪”，请注意把好避孕关。凡是有性生活，又无生育要求的人，均需避孕。避孕真的真的很重要！有关怀孕的一些错误观念你是否有这些错误观念？女性月经期不可能怀孕！虽然在月经期间怀孕几率小，但仍有女性在此期间可能怀孕！如果阴茎不完全插入，就是说男方在女方的外阴部而不是阴道内射精，女性就不会怀孕。精子有可能进入阴道并继续向子宫运动。如果女性在性交后上下跳跃，就不会怀孕。无保护措施的性交，上下跳跃或其他任何形式的运动都无法降低怀孕危险。对方射精时，无论女性站着还是躺着，精子都会在射精后90秒内到达子宫入口——子宫颈。对方在女性体内射精后，如果女方马上排尿就不会怀孕。这样做没用！尿液是从阴道前方的尿道排出体外的，不会冲走阴道内的精子。因此，绝对不要低估精子奔向卵子的能力！必须做好有效避孕措施，谨防意外发生！（注：本文部分内容来源于她健康家幸福科普平台，主要图片来源于网络，本文主要内容曾在2017北京国际服务贸易交易会国际妇幼健康服务发展大会交流，特此说明与致谢！）作者简介陈继明，男，中共党员，重庆医科大学附属第二医院妇产科副主任医师，医学博士。主要从事妇产科临床、教学与科研工作。擅长普通妇科及妇科内分泌疾病的诊治。“中国妇幼保健协会妇科内分泌专业委员会妇科内分泌与肿瘤青年学组委员”、“中国性科学理事会专家委员会委员”、“江苏省预防医学会妇女保健专业委员会妇科内分泌学组成员”、“杏霖妇科内分泌研究院学术部成员/学术审核组组长”、“杏霖妇科内分泌研究院媒体宣传信息员”、“杏霖妇科内分泌研究院优秀科普讲者”、“江苏省/重庆市妇科内分泌群主要负责人或秘书”；《现代药物与临床》杂志编委；《重庆医学》、《中国性科学》、《中国肿瘤外科》等杂志特邀审稿专家。

子宫内膜增生管理策略变迁陈继明 1. 基本概述子宫内膜增生是指内膜腺体的不规则增殖，同时伴有腺体/间质比例的增加。在西方国家，子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤。子宫内膜癌的发生率在女性生殖器官肿瘤中排名第二，约为25.7/100000。大多数子宫内膜癌组织学类型为子宫内膜样腺癌，多有癌前病变。子宫内膜增生是子宫内膜癌的癌前病变，其发病率至少比子宫内膜癌高出3倍，若不加以干预，有可能进展为子宫内膜癌。子宫内膜增生最常见的首发症状是异常子宫出血，包括月经血量增多、月经间期出血、不规则出血、雌激素补充治疗中无规律的出血以及绝经后子宫出血。2. 子宫内膜增生分类演变1975年WHO将子宫内膜增生分为3型：腺囊性增生、腺瘤性增生、非典型增生；1987年国际妇科病理协会：单纯性增生、复杂性增生、非典型增生；1994年WHO：单纯性增生、复杂性增生、单纯性非典型性增生和复杂性非典型性增生；2003年EIN分类法：良性增生，EIN（子宫内膜上皮内瘤变）、高分化子宫内膜样腺癌；2014年WHO分类：无不典型性子宫内膜增生与子宫内膜不典型增生。3. 诊断性刮宫术指征的变化以往的指征：年龄大于等于40岁；阴道不规则出血时间超过半年；子宫内膜超过1.2cm。现在的指征：年龄≥45岁；子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等）；长期不规则子宫出血；B超提示子宫内膜过度增厚，回声不均匀；药物治疗效果不显著。不同点：年龄更大了（多了5岁）；阴道出血时间不限于超过半年；B超提示内膜增厚（不限于超过1.2cm），重视子宫内膜的回声不均。增加两条：子宫内膜癌高危因素；药物治疗效果不显著（可考虑先用药物治疗，再评估）。新指征更科学规范，不必强调出血时间和内膜厚度的具体数值，可考虑药物治疗后再评估，避免诊断性刮宫的过度使用。同时，当患者存在子宫内膜癌的高危因素时，诊断性刮宫显得较为重要（不过度使用诊断性刮宫，但也要注意避免高危患者的漏诊与误治）。4. 子宫内膜增生管理观点的转变 4.1 子宫内膜增生处理的既往观点按照以前的观点，将子宫内膜增生，分为单纯性增生、复杂性增生以及非典型增生。对于单纯性增生，可考虑周期性孕激素治疗，常用方案为醋酸甲羟孕酮（MPA），6-10mg qd×10-14d；对于复杂性增生，建议连续方案，常用剂量及疗程为MPA 10mg tid，3月为1个疗程。单纯性增生患者不强调用药后进行内膜活检复查, 而复杂性增生患者可考虑用药3月后进行内膜活检，以了解临床疗效。而对于子宫内膜非典型增生，又分为轻度、中度及重度不典型增生。轻度不典型增生用药方案同复杂性增生，即较大剂量（30mg）连续方案。中、重度非典型增生亦应连续用药。但是药物用量方案并没有统一，有相对小剂量10-30mg/d的报道，亦有大剂量200-400-800mg/d的报道，因为没有固定的剂量方案，但用的最多的方案是250-500mg/d。如采用醋酸甲地孕酮，建议的剂量是40-160mg/d。与复杂性增生一样，非典型增生患者应用高效孕激素保守治疗时更应强调内膜的再次活检复查，以评估疗效并指导方案调整，一般建议治疗3月为1个疗程，疗程结束时应复查内膜病理，根据结果或终止保守治疗，或调整药物剂量。对于药物治疗无好转或病情加重，或停药后复发的患者，需警惕子宫内膜癌变的发生，此时应考虑手术治疗。 4.2 子宫内膜增生管理新观点 4.2.1 建议采用2分类法按照2016年2月英国皇家妇产科学院（RCOG）及妇科内镜学会（BSGE）联合发布的《子宫内膜增生管理指南》，推荐采用2014年修订版WHO的分类，将子宫内膜增生分为2类：无不典型性子宫内膜增生与子宫内膜不典型增生。 4.2.2 推荐孕激素治疗对于这两类子宫内膜增生的治疗和随访观点如下：a.鉴于无不典型性子宫内膜增生20年内进展为子宫内膜癌（EC）的风险﹤5%，且大部分患者能自行缓解，可考虑进行观察并定期组织学随访。但是，该指南更倾向于进行孕激素治疗，以获得更高的缓解率。随访中不能自发缓解或存在AUB症状者，推荐孕激素治疗。4.2.3 建议曼月乐节育环或连续方案孕激素治疗优先推荐曼月乐节育环（LNG-IUS×至少6月，无生育计划者最好×5年），可获得更高的缓解率。如口服孕激素，建议连续方案（MPA 10-20mg/d，或炔诺酮10-15mg/d）×至少6月，不建议周期性方案。 4.2.4 强调个体化随访强调个体化组织学随访，随访方案：间隔6月随访1次，连续2次组织学阴性，可考虑终止随访；但是对于存在复发高危因素者（如BMI﹥35），每隔6月组织学随访，连续2次阴性转为每隔1年随访。对于子宫内膜不典型增生患者，建议手术切除子宫。需要保留生育功能的不典型增生患者，首选曼月乐治疗，其次是孕激素。更着重强调个体化组织学随访，随访方案：每间隔3月随访1次，连续2次阴性可转为每隔6-12月随访，直至子宫切除。总体而言，按照英国新指南，对于子宫内膜增生的治疗，无论是无不典型增生还是不典型增生，曼月乐节育环似乎已经被摆在最为重要的位置，这跟以前的观点（应该将不典型增生采用高效孕激素转化后再考虑放置曼月乐节育环）略有不同。但是，这些新观点，能否被广泛一致的采纳，还有待时间的考验。5对曼月乐节育环的知识盘点曼月乐节育环释放的左炔诺孕酮入血浓度较低，文献报道血药浓度为0.1-0.2ng/ml，相对而言比较安全。现对曼月乐节育环的一些知识要点予以简要概括：①曼月乐节育环含左炔诺孕酮52mg，每24小时释放左炔诺孕酮20ug，有效期为5年。②什么是左炔诺孕酮（LNG）？ LNG为全合成的高效孕激素（甾烷类人工合成孕激素制剂），是消旋炔诺孕酮的光学活性体，孕激素活性比炔诺孕酮强1倍，约为炔诺酮（如妇康片）的100倍（有文献认为是10-20倍）。为此，剂量比炔诺孕酮可减半，不良反应也减少。左炔诺孕酮主要作用于下丘脑和垂体，使月经中期FSH和LH水平的高峰明显降低或消失，卵巢不排卵，有明显的抗雌激素活性，比炔诺酮强10倍左右（注：炔诺酮是雌烷类人工合成孕激素制剂，为人工合成的19-去甲基睾酮衍生物，具有弱的雌激素活性和抗雌激素活性，并有轻度的雄激素活性和蛋白同化作用，其雄激素活性大约相当于睾酮的1/6）。LNG几乎不具有雌激素活性。能使宫颈粘液变稠阻碍精子穿透。对子宫内膜转化显示极强的孕激素活性，可使子宫内膜变薄，内膜上皮细胞呈低柱形，分泌功能不良，不利于孕卵着床。LNG也有一定雄激素活性和蛋白同化作用，口服或皮下注射均可抑制排卵。③曼月乐节育环中所含的左炔诺孕酮是极其高效的孕激素，主要作用于局部。④实际上曼月乐左炔诺孕酮入血的浓度是多少？已有文献报道（Gardner FJ, et al. Lancet,2000,356:1711-1717.）：约10%的左炔诺孕酮释放于体循环中，部分患者仍存在激素相关主诉，出现乳房胀痛、痤疮、情绪改变、体重增加、脱发、多毛或全身肿胀感等不适，还有部分患者会出现卵巢功能性囊肿，这些现象在使用的前几个月较明显，随着使用时间的延长会逐渐减少，这实际上与患者对左炔诺孕酮极度敏感有关。⑤使用LNG-IUS的妇女血液循环中LNG浓度很低且稳定。药物代谢动力学研究表明（Luukkainen T,et al. Ann med,1990,22:85-90.），曼月乐节育环（LNG-IUS）于宫腔缓释的LNG经内膜基底层毛细血管网吸收入血循环所到达的血浆浓度维持在0.4-0.6nmol/L（150-200pg/ml），比常用的口服避孕药的血药浓度低，输卵管内的浓度亦很低。Barbosa 等报道（Barbosa et al. Contraception, 1995, 51: 359-365.），使用LNG-IUS的妇女7年内血中LNG浓度的中位数位于125-200ng/L。⑥曼月乐常引起患者的闭经，那么放置曼月乐后不来月经是不是卵巢功能衰退的表现？患者会因此变老吗？不会。大量研究证实（Barbosa I, et al. Adv Contracept, 1995,11;85-95；Zhu P, et al. Hum Reprod, 1998, 13: 1846-1853.），曼月乐节育环并不影响患者的卵巢功能，卵巢周期，雌激素的分泌。曼月乐引起的闭经主要是LNG对子宫内膜的局部抑制所致，这种抑制作用为局部高水平的LNG对子宫内膜雌激素受体降调节所致，从而使子宫内膜对内源性及外源性雌激素不敏感，抑制内膜增生反应，从而出现LNG-IUS使用后月经过少、甚至闭经的现象。且这种抑制是可逆的，当节育环去除后，只要患者卵巢功能在，仍可恢复正常月经周期。取出LNG-IUS后，月经即可恢复，平均恢复时间为23天。因此，放置曼月乐的患者卵巢仍能正常分泌E2激素，也不会造成FSH的增高，可以有正常的排卵周期。⑦那么，曼月乐节育环通过怎样的机制，发挥其高效的避孕作用呢？主要包括三个方面：a.持续抑制子宫内膜，干扰或不利于受精卵着床（图1）；b.增加宫颈粘液的稠度，抑制精子的通过（图2）(注：宫颈粘液稠度的增加，可有效抑制逆行感染，减少盆腔炎性疾病的发生)；c.抗受精作用（图3）。 6. 曼月乐节育环在临床上的应用归纳起来，主要有以下几点：a. 长效可逆避孕（LARC），避孕效果可与绝育术媲美；b. 功能性子宫出血和月经过多；c. 对子宫肌瘤导致的月经过多的治疗作用；c. 对子宫腺肌症的治疗作用；d. 曼月乐缓解痛经的作用；e. HRT中子宫内膜保护作用； f. 乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用；e. 对子宫内膜增生和子宫内膜癌的影响。 7临床上使用曼月乐的几点困惑： ①使用曼月乐的前半年常有阴道不规则出血。对阴道出血少，可以观察不处理；如患者思想顾虑较大而迫切要求治疗者，可按下述方案试用雌激素治疗：低剂量复方口服避孕药 ---复方LNG片(炔雌醇30μg/ LNG150μg)，每天一片,连服22天；炔雌醇50μg，每天一次，连服20天；戊酸雌二醇2mg，连续使用两个月；② 子宫腺肌症等情况患者宫腔大，不宜直接放置。可考虑GnRH-a注射3针后待子宫缩小再放置（子宫＜妊娠8周，可直接放置；＞妊娠8周，GnRH-a使用后放置，建议在月经未复潮时放置节育环）。③ 节育环下移或脱落。节育环下移，常常引起阴道出血增多。因此，对于放置曼月乐后阴道出血明显增多的患者，需考虑节育环下移或完全脱落的可能。对此类患者，如节育环未脱出宫腔外，可考虑消毒后上推节育环，维持节育环柄在宫颈内口以上，不一定要求节育环位置在宫腔居中（宫腔大时往往很难做到）。如节育环完全脱出宫腔外，不建议将原环再次送入宫腔。④对于宫腔大的患者能否在放置曼月乐的同时，再放置T型环，以防止节育环下移或脱落？首先，该做法疗效不明确；其次，不符合诊疗规范。因此，应谨慎使用。参考文献（略）

写在二胎政策实施之际 陈继明 （重庆医科大学附属第二医院妇产科）生活就像一条大河，偶尔宁静，偶尔疯狂。现实就像一篇乐章，有时婉约，有时激昂。万事万物皆起伏，生育政策也一样。从鼓励到计划，从单独到二胎。每次政策的适时调整，感谢我们伟大英明的党。二胎来了，她来的那么及时，来的那么闪亮。多少家庭因此重播爱的火种，重燃生的希望。然而，政策虽好，切莫匆忙；二胎有风险，医者来帮忙。她健康，家幸福；若要家幸福，首先她健康。母子同平安，才能幸福共享；科普应先行，才能惠及四方。愿每一对恩爱夫妻都顺利实现自己的二胎梦，愿每一个孩子都聪明伶俐，幸福阳光！

为更年期科普而写陈继明 （重庆医科大学附属第二医院妇产科）一提到更年期，我们常常想起妈妈的坏脾气。然而，大家不能忘记，其实爸爸也有更年期。更年的女人是虎狼，更年的男人更疯狂。欲知男人更不更，几个问题问一问。老爸您累不累？老公你行不行？都说她健康，家幸福；其实他健康，她性福。因为他好，才能她也好！她他都健康，生活真阳光。更妈需要呵护，更爸更要关心。爸妈都好了，生活才安宁。更年岁月，从容面对；真爱无价，理解万岁。包容才能相久，谦让自然如意。但愿每一位更年男女都平稳度过那段峥嵘岁月，但愿每一个家庭都和睦幸福，安宁永恒！

【摘要】 过度水化综合征是宫腔镜电切术时发生的一种少见的并发症，由于其发生率较低，临床中往往被忽视。然而一旦发生，其后果往往比较严重。过度水化综合征的发病通常是在手术将近结束或术后数小时内。轻者出现足部水肿和多尿，重者可出现急性左心衰竭、肺水肿及脑水肿等一系列临床症状甚至死亡。本文将结合有关文献，主要围绕过度水化综合征的临床诊断标准与分度标准、发病机制与高危因素、预防及治疗的措施与策略等几个方面进行论述。【关键词】 宫腔镜电切术；过度水化综合征；并发症；水中毒Hysteroscopic surgery complication：hyperhydration syndromeJiming Chen[Abstract] Hyperhydration syndrome is a rare complication of hysteroscopic resection, which is often ignored in clinical practice due to its low incidence rate. However, once it takes place, the consequences are often very serious. The hyperhydration syndrome usually happens in at the end of or several hours after the operation. Foot edema and polyuria might appears in the patients with hyperhydration syndrome of mild degree, however, in the patients with severe hyperhydration syndrome, there might be a series of clinical symptoms such as acute left heart failure, pulmonary edema, cerebral edema, and even death. The relevant literature will be reviewed in this paper, and the clinical diagnosis standard, degree criteria, pathogenesis and risk factors, prevention and treatment measures and strategies of hyperhydration syndrome will be mainly discussed.[Keywords] Hysteroscopic resection; Hyperhydration syndrome; Complication; Water intoxication宫腔镜电切术并发过度水化综合征是一种少见的并发症。过度水化综合征又称急性水中毒，是指宫腔镜手术（电切术）中膨宫液体经手术创面大量快速吸收所引起的，以稀释性低钠血症及血容量过多为主要特征的临床综合征[1-3]。其发生机理与泌尿外科的TURP综合征相同，该综合征也被认为是宫腔镜手术严重的并发症之一[4-6]，其病情凶险，常因治疗不及时或不恰当而导致患者死亡[7-9]。过度水化综合征是宫腔镜电切术时发生的一种少见的并发症，国外报道其发生率为0.20%[10]，国内报道为0.17%[11]。由于其发生率较低，临床中往往被忽视，然而一旦发生，其后果往往比较严重。1.过度水化综合征的临床诊断标准与分度标准过度水化综合征的诊断标准[12]：⑴有宫腔电切手术史。⑵临床表现：先出现心率缓慢、脉压增大，其后血压下降、胸闷、恶心、呕吐，咳白色泡沫痰，双肺可闻及湿啰音；精神恍惚、表情淡漠、嗜睡、肌力下降、神经反射消失、昏迷、休克。⑶实验室检查：血钠或血钾、血钙出现不同程度的降低。根据血钠水平的高低，过度水化综合征可分为3度。轻度：血钠浓度130～135mmol/L，患者出现疲倦，反应迟钝，不思饮食。中度：血钠浓度120～129mmol/L，患者出现上述症状的加重，并出现恶心、呕吐、血压下降。重度：血钠浓度低于120mmol/L，患者恶心、呕吐加重，出现精神恍惚、表情淡漠、肌力下降、反射消失、最后昏迷、休克[10,13]。2.过度水化综合征的发生机制与高危因素宫腔镜过度水化综合征发生机理与泌尿外科的TURP综合征相同，该综合征被认为是宫腔镜手术严重的并发症之一[4,5]，其病情凶险，常因治疗不及时或不恰当而导致患者死亡。宫腔镜检查与治疗时，只要具备较高的灌注压和血窦开放这两个条件，就有可能发生过度水化综合征[14,15]。2.1 过度水化综合征的发生机制过度水化综合征的发病机制主要包括：⑴血容量过多[1]：宫腔镜手术时膨宫液体大量进入血循环，致使血容量大大增加，心脏负荷过重，导致急性左心衰竭及肺水肿的发生；⑵低钠血症[16]：如手术中使用的膨宫液不含电解质，大量的膨宫液被人体吸收后，必然导致血液稀释、血钠降低，使血浆和细胞外渗透压下降，为维持细胞外渗透压的平衡，水向细胞内移动，结果引起细胞肿胀，出现脑、肺等多器官的水肿，加上手术损伤促使钠离子向细胞内转移，导致血钠水平进一步降低。血钠水平的降低可影响神经冲动的传导、心肌的收缩力，以及脑和腺体细胞的功能，若病情进一步发展，血液过度稀释，可引起血管内溶血，溶血后产生大量的游离血红蛋白，导致脑、肺、肾等多器官系统的衰竭等严重并发症；如术中使用生理盐水灌洗，虽能避免低钠血症水中毒，但仍不能防止灌流液吸收过量导致过度水化综合征的发生。⑶高血糖症[14]：若术中使用的灌注液为5%葡萄糖，过度水化综合征发生的同时均会并发高糖血症。2.2 过度水化综合征发生的高危因素过度水化综合征是膨宫液体过量吸收所致，分析其原因与高危因素主要包括[7]：⑴手术创面过大：如手术病灶较大、血管丰富，膨宫液可通过子宫壁巨大的手术创面开放的血管吸收入体内。⑵宫腔压力大：宫腔为一闭合的腔隙，需要一定的宫腔压力才能较好的膨宫，暴露宫腔，宫腔内压与静脉压之间形成的压力差会导致灌洗液通过手术创面开放的血管吸收入体内。有研究发现[17,18]，当宫腔压力﹥160mmHg（1mmHg=0.133kPa）时，膨宫液则可通过未损伤的子宫内膜吸收。⑶腹膜对膨宫液体的吸收：输卵管口通常情况下是闭合的，当宫腔压力超过一定的水平时，膨宫液体可通过开放的输卵管口进人腹腔而被腹膜吸收。⑷子宫穿孔：子宫穿孔的发生，可导致大量膨宫液进入腹腔，进入腹腔内的膨宫液体可通过腹膜吸收入体内。⑸手术时间过长：当宫腔镜电切手术时间长，手术创面长时间暴露于高压的膨宫液体，大量灌洗液会进入血循环导致体内液体过度负荷。当手术时间超过90min，水中毒的发生率明显上升[19]。3. 过度水化综合征的临床特征宫腔镜电切术导致过度水化综合征主要有以下临床表现：⑴心力衰竭引起的症状：主要表现为血压降低、中心静脉压升高，脉搏及心率减慢、脉压增宽、SaO2下降等；⑵急性肺水肿引起的症状：主要表现为胸闷、气促、咳嗽、咳泡沫痰等，肺部可闻及湿啰音；⑶脑水肿所引起的精神症状，主要表现为烦躁不安或表情淡漠、恶心、呕吐、头痛、视力模糊、意识障碍、呼吸表浅甚至出现抽搐或惊厥等；⑷肾功能不全：表现为少尿或无尿；⑸水电解质酸碱平衡紊乱：如单极电切用5%葡萄糖溶液作膨宫液时，大量冲水会造成稀释性低钠、低钾血症；若用等离子电切术，膨宫液采用生理盐水时，术中可出现严重代谢性酸中毒，合并稀释性低钾、低钙血症，但血钠正常或偏高，这与大量输注生理盐水出现的高氯血症性酸中毒相似[20]。检测血生化发现血钠、血钾或血钙水平显著降低有助于诊断过度水化综合征；⑹糖代谢紊乱：主要表现为血糖升高，当膨宫液选用5%葡萄糖时，由于短时间内大量葡萄糖进入体内，超出胰腺的代谢能力，可引起一过性血糖升高。血糖升高，是快速判断过度水化综合征的一个重要指标。宫腔镜电切术时膨宫液体可通过手术创面大量吸收导致循环血容量急剧增加，特别是当手术时间长、手术期间引流不畅、宫腔内静水压力过高、子宫穿孔时更易发生过度水化综合征，严重时甚至导致急性左心衰竭和肺水肿、脑水肿的发生，严重低钾血症极易导致心跳骤停，因此应引起重视，注意预防。4. 过度水化综合征的临床治疗措施与策略过度水化综合征的处理原则是吸氧、利尿，纠正电解质紊乱，防治肺水肿、脑水肿及心力衰竭[17]。一旦发生过度水化综合征，应尽快停止手术。保证供氧、增加患者的潮气量，快速改善缺氧症状，以减轻对大脑的损害。合并肺水肿时应加用PEEP通气正压吸氧，可用3～125pxH2O的PEEP[21]。利尿脱水，是治疗过度水化综合征的首要措施，迅速排出体过量吸收的灌注液，减轻心脏负担及脑水肿、肺水肿。如有脑水肿征象，应快速脱水治疗，如使用甘露醇控制脑水肿；给予白蛋白以提高胶体渗透压[22]。利尿剂首选呋塞米，其具体方法是静脉给予速尿40～100mg，利尿同时注意补钾。及时纠正电解质紊乱，纠正低钠血症、低钾血症是抢救成功的关键[23]。轻度低钠血症可用生理盐水静脉滴注，中、重度低钠血症宜用3%或5%高渗氯化钠溶液缓慢静脉滴注。注意严密监测血钠及其它电解质的水平，防止补钠过多、过快造成高渗状态，给患者带来更严重的后果。一般补充血钠至135mmol/L即可，同时注意及时监测血钠浓度，根据血钠变化及时调整用量。补钠量的计算可参考以下公式：所需补钠的克数[7]：（g）=（140－测得的血钠）×体重（kg）×0.2/17，开始时先给总量的1/3或1/2。或补钠量(mmol)[22]=血清钠的下降值×体重×0.6。补钠过程中，血钠浓度上升速度不能过快，在低钠血症的急性期以每小时提高1～2mmol/L渗透压浓度的速度补钠为宜[24,25]。否则可能造成暂时性脑内低渗透压状态，使脑组织间的液体转移到血管内引起脑组织脱水导致大脑损伤，即延髓脱髓鞘综合征，该综合征处理不当则会遗留永久性神经系统并发症[26-28]。此外，对于低氯、低钙、酸中毒等也应及时纠正，血糖升高者可静脉用胰岛素逐步纠正[25]。如发生充血性心力衰竭，可酌情用洋地黄类药物强心，同时注意扩血管、利尿治疗，注意严格控制液体入量，监测中心静脉压指导输液。监测有创血压，维持血压平稳。根据情况，酌情使用抗生素预防感染。另外要注意监测患者的体温，防止大量灌洗液引起的术中、术后严重低体温，预防术后苏醒延迟[29]。当腹腔内残留大量灌注液时，可考虑行阴道后穹窿切开，有学者认为[14]，及时行阴道后穹窿切开，排出腹腔内高渗糖灌流液也是治疗过度水化综合征切实有效的办法。5. 过度水化综合征的预防措施过度水化综合征预防的关键在于减少膨宫液体的过量吸收[30]。为了避免宫腔镜电切手术过度水化综合征的发生，应注意以下几个方面：⑴尽量控制手术时间：注意提高手术技巧，合理设计手术方案，缩短手术时间，手术时间最好控制在1h内，尽量不要超过90min[31]；⑵控制膨宫压力：在不影响手术视野的情况下，尽量减小灌洗液压力，控制宫腔液压力在100mmHg以下，不要超过平均动脉压。⑶密切观察宫腔灌流液入出量差：当电解质膨宫液差值﹥1.5L或非电解质膨宫液差值﹥1.0L应停止手术，同时注意监测血钠离子浓度，监测生命体征、血氧饱和度及尿量。⑷及时检查生化指标及血糖：如手术时间超过30min，膨宫液出入量差近达1L，或病人出现血容量增加，细胞内水肿的异常症状体征时，应警惕过度水化综合征的发生，及时检查生化指标并注意血糖监测，尤其是术中选用5%葡萄糖膨宫液时，血糖升高是快速判断过度水化综合征的一个重要指标。⑸尽量避免子宫穿孔的发生：术前应用宫口留置导尿管，或口服（阴道用）米索前列醇软化宫颈，术时从扩宫、置镜到操作全程注意避免子宫穿孔的发生，一旦发现子宫穿孔，应立即停止手术，并及时修补穿孔。⑹作好术前评估及预处理，降低手术难度：对于较复杂的宫腔操作或估计手术时间较长，术前应作好相应的预处理，以降低手术难度，缩短手术时间，如应用GnRH-a缩小瘤体，薄化内膜厚度，减少术中灌流液的吸收。对于子宫肌瘤较大或宫腔粘连十分严重，术前评估估计不能一次完成手术的患者，可考虑分次、多次完成手术，减少患者单次对高压宫腔灌注液的暴露时间，可有效降低过度水化综合征发生的风险。⑺选择合适的麻醉方式：手术尽可能选择蛛网膜下腔阻滞麻醉联合硬膜外麻醉，使患者保持清醒的状态，有助于观察患者的精神状态及意识变化。术中注意密切观察生命体征，及早发现肺水肿、脑水肿的表现。如果采用全身麻醉的方式，患者过度水化综合征导致的如精神错乱、惊厥、昏迷等神经系统症状常常被掩盖，不利于并发症的早期发现与处理。⑻适时利尿，促进灌注液的排出：有学者建议在宫腔镜手术进行到30～60min时可考虑给予静脉注射呋塞米20mg[11]，以促进宫腔灌注液的排出，减少灌注液的过量吸收。⑼B超或腹腔镜的同步监测：在进行宫腔镜电切术时，可考虑使用B超或腹腔镜进行同步监测，这样可有效预防与及时发现子宫穿孔的发生，并且腹腔镜下缝合修补穿孔也十分方便；此外，B超或腹腔镜的监测可以及时评估腹腔内残留的灌注液量，腹腔镜下也可及时吸引清除腹腔内残留的灌流液体。⑽必要时及时行阴道后穹窿切开排液：当腹腔内残留大量灌注液时，可行阴道后穹窿切开，有学者认为及时行阴道后穹窿切开，排出腹腔内高渗液体是预防和治疗过度水化综合征切实有效的办法[14]。⑾合理使用缩宫素：有学者认为[20]，为预防过度水化综合征的发生，应早期使用缩宫素，减少子宫内膜创面面积，有助于减少宫腔灌注液的吸收；但又有学者提出质疑[22]，认为缩宫素虽能直接兴奋子宫平滑肌，减少手术创面但子宫收缩可使宫腔内压力显著升高，有可能促进膨宫介质的快速吸收。因此缩宫素是否常规用于宫腔镜手术，还有待进一步研究明确。⑿选择合理的膨宫介质：为了防止低钾、低钙性酸中毒，可否考虑用复方乳酸钠代替生理盐水作膨宫液，尚需进一步研究证实[20]。⒀警惕术后过度水化综合征的发生：部分过度水化综合征的发生出现在宫腔镜电切术后，因此宫腔镜术后应注意监护，常规心电监测，吸氧，注意患者血压变化及意识变化，及时检测血清电解质、血糖水平及血气分析等指标，切不可掉以轻心。6. 结语随着医疗技术的进步，越来越多的妇科手术可通过腔镜技术很好的完成，腔镜手术受到越来越多的患者的青睐。宫腔镜的直观、可视、微创等优点为医患双方共同认可，但是术中、术后过度水化综合征的诊治需得到妇科内镜医生的重视。加强术前准备，控制手术时间，减少膨宫液的过量吸收有利于预防过度水化综合征的发生。术后注意血糖及血清电解质等指标的监测，注意密切观察患者生命体征、意识变化、肺部体征。利尿、补钠是过度水化综合征抢救成功的关键措施。宫腔镜电切术过度水化综合征重在预防，对于宫腔镜手术的患者，只要术前做好评估及准备工作，术中、术后注意积极预防，就可有效降低过度水化综合征的发生。当过度水化综合征一旦发生，如能及时发现并正确处理，一般均可取得良好的预后。参考文献（略）

摘要：人类乳头瘤病毒（HPV）与宫颈癌的发生和发展关系密切，HPV的检测已是宫颈癌早期筛查的一个重要方面。HPV的检测和分型对于了解宫颈癌病情变化、指导治疗、判断预后以及疫苗改进均具有十分重要的价值。本文将就HPV的检测方法的进展作一小结。关键词：人乳头瘤病毒（HPV），宫颈癌，检测，疫苗Abstract: Human papilloma virus (HPV) is strongly correlated with the pathogenesis and development of cervical cancer, the testing of HPV has been an important aspect of early screening of cervical cancer. The testing and classification of HPV is invaluable for acknowledging the advance of the disease, treatment, prognosis and the improvement of HPV vaccine. A summarization will be made in this article concerning with the advance of the testing methods of HPV.Key words: human papilloma virus (HPV), cervical cancer, testing methods, vaccine宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，占女性生殖器官恶性肿瘤的半数以上，严重威胁着妇女的健康。全世界每年大约有4万人患病，中国新发病例约计13万，占目前已发现的所有女性肿瘤的6%，是仅次于乳腺癌而引起妇女癌症相关死亡的重要原因。宫颈癌的发病机理目前尚不清楚，但已有很多研究证明，99%的宫颈癌组织中可检出人乳头瘤病毒(human papilloma virus, HPV)[1-2]。目前，已经明确HPV感染为宫颈癌前病变和浸润性宫颈癌发生的必要条件[3-4]。大量研究资料表明，HPV与宫颈癌及癌前病变密切相关，高危型HPV(HRHPV)感染与宫颈癌关系最为密切[5]。随着病变程度的加重，HPV的检出率也逐渐增高[6]。所以，许多专家提出将HPV的检测作为宫颈癌的一种筛查手段。目前，针对HPVDNA检测作为宫颈癌原始筛查方法以及与细胞学联合在筛查中的意义的研究报道较多[7-10]。本文将就HPV检测方法的相关内容进行小结，重点介绍目前应用最为广泛的PCR法和杂交捕获试验。由于HPV至今尚不能在体外培养，又无合适的实验动物，因而对其检测主要依赖于形态学方法和分子生物学技术。目前HPV检测方法主要有细胞学法，斑点印迹法，荧光原位杂交法，Southern杂交法，多聚合酶链反应(PCR)法和杂交捕获法等。细胞学法敏感度和特异度较低；斑点印迹法具有放射性。目前较为公认的敏感度和特异度高的方法是捕获二代法；其它敏感度较高的方法有原位杂交，PCR法。但PCR法特异度很低，假阳性率较高；而核酶印迹原位杂交法复杂，不宜大规模临床使用。1. 细胞形态学检测宫颈 HPV 阳性细胞的特征性改变是出现了特异性挖空细胞。初期在表层出现，当不典型增生达2/3以上时，挖空细胞减少，此时表现为低分化鳞癌的形态特点。感染 HPV16，18 的宫颈上皮阳性为中层挖空细胞核出现了密集浓染的蓝紫色颗粒产物，从慢性宫颈炎→CIN→CaCｘ，HPV 杂交信号渐强，由上皮表层到棘层，分布呈散在→簇状→弥漫状。2. 免疫组织化学法 用SP法染色测 HPV16，18早期蛋E6 单抗能有效证明感染组织中存在的E6 蛋白，阳性标志为核内出现棕黄色颗粒。研究表明抗HPV16E6 单抗可直接定位于宫颈癌组织，对宫颈癌有较好定向选择性，有可能作为人宫颈癌放射免疫显影诊断的载体。3. 基因扩增技术3.1 HPV DNA 的PCR扩增 评价HPV检测方法最关键的因素是检测灵敏度，以基因扩增为基础检测HPV DNA，是目前最灵敏的检测方法，可检测出低水平的病毒感染，并且能够比较准确地对HPV感染状态进行分类，因此成为实验室和流行病学研究的理想工具。但是，由于基因扩增过程中污染造成的假阳性及技术成本高，目前不宜作为临床实验室HPV感染的常规检测。3.2 荧光定量PCR (FQ-PCR) 技术 FQ-PCR是1995年由美国Perkin Flmer公司研制成功的一种新型核酸定量检测方法，该法将普通PCR的高灵敏性、DNA杂交的高特异性和光谱技术的高精确性有机结合，克服了传统PCR在许多方面的缺点和局限性。由于荧光探针的引入，而且被释放的荧光基团数目与PCR产物数量相同，使得该方法对DNA模板定量的准确性与特异性都有很大提高。常用的PCR扩增仪与传统PC R扩增仪相比，应用更广泛、定量测量、检测效率明显提高、扩增产物无需电泳分析、无管道内污染及结果重复性好等特点。由于HPV-16型特异引物可与HPV66型模板DNA发生错配，传统PCR法扩增时，常对两者的扩增产物不易区分而造成HPV 16假阳性结果，但应用FQ-PCR技术，HPV 66型DNA不能扩增，从而增强了HPV分型检测的特异性。此外，FQ-PCR技术检测HPV感染的敏感性较传统PCR法增高，当HPV16, 18, 31, 33, 35亚型含量平均为1拷贝基因组/300个细胞时，即可用此法检测到。4. 杂交俘获试验4.1第一代杂交俘获试验(hybrid capture test-Ⅰ，HC-Ⅰ) 为克服基因扩增技术的不足，几年前美国Digene公司开发出一种新的HPV DNA检测技术——第一代杂交俘获试验(hybrid capture test-Ⅰ，HC-Ⅰ)。其原理是利用对抗体捕获信号的放大和化学发光信号的检测。HC-Ⅰ不需要基因扩增，利用两套单链全长RNA混合探针，可以检测5种低危型HPV(6, 11, 42, 43, 44)及9种高危型HPV(16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56 )。理论上检测灵敏度是 50 000个HPV DNA拷贝。经过临床试验评价，HC-Ⅰ检测灵敏度低于PCR及其他基因扩增技术，但其特异度和阳性预测值却高于PCR。4.2 第二代杂交俘获试验(hybrid capture test-Ⅱ，HC-Ⅱ) 最近Digene公司推出的杂交捕获二代试验( HC-II )更敏感，由原先的试管法改为96孔平板法，提高了工作效率，降低了成本，更适于大人群的筛查。该法同时能检测13种高危型HPV (HPV16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59和68型)，已得到世界范围的认可。Petry等[8] 对德国8466例患者经HC-Ⅱ检测，发现HC-Ⅱ检测宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)Ⅱ级的敏感性远较常规细胞学高，前者是97.8% ，而后者是43.5% ，而且HCⅡ检测CINⅡ的特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为95.3% 、10.9%和100%，与细胞学检测基本吻合。HC-Ⅱ检测方法的缺点是不能测定具体的HPV型别。此外，HC-Ⅱ作为杂交反应，存在交叉杂交的问题，即与不在混合探针中的其他HPV型起交叉反应引起假阳性结果而降低特异性[11]。4.3 第三代杂交俘获试验(hybrid capture test-Ⅲ，HC-Ⅲ) 杂交捕获Ⅲ(HC-Ⅲ)是Digene公司生产的新一代捕获杂交法，和HCⅡ一样也用RNA探针，但用一段带有生物素的寡核苷酸代替HC-II中的特异性抗体，将RNA DNA杂交体固定在链霉素包被的孔中。由于这段寡核苷酸与HPV DNA的另一段序列互补，从而减少了非特异性杂交造成的假阳性结果。而且这种检测方法能特异性地检测出靶序列的单个核苷酸的改变，从而使检测HPV基因型变异体成为可能。HC-Ⅲ也用混合探针，故也不能对HPV进行分型，加上专利的因素，使这种方法的研究和发展受到一定限制。4.4 HC Express Array技术：Digene公司在杂交捕获法的基础上结合基因芯片推出了HC Express Array技术。这项技术利用芯片上固定的病毒不同亚型的特异性DNA探针，对病毒进行分型判断，此技术目前用于基因表型分析的研究，且该技术快速分型和定量的特点使其在HPV的分型检测中具有非常广阔的应用前景。小结：HC操作比较简单，基本步骤如下：①样本DNA双链解离为单链；②DNA单链与全长RNA探针结合为RNA-DNA杂交复合物；③包被在试管壁或微孔壁上的特异性抗体与RNA-DNA杂交复合物结合，使之固定；④结合有多个碱性磷酸酶的第二抗体与RNA-DNA杂交复合物结合，使信号放大；⑤碱性磷酸酶使酶底物发光，分光光度计测量发光强度后与标准值比较，通过碱性磷酸酶的含量确定RNA-DNA杂交复合物的含量。但是，HC也有一定的局限性，主要有：①检测结果阴性并不能排除HPV感染，因为可能存在病毒感染水平很低或者采样不正确导致的假阴性；②标本采集及保存有特殊的要求，必须应用Digene公司提供的专用器材及试剂，或者应用液基细胞学剩余标本；③不能区分HPV具体型别；④如果所得相对光单位值接近或者小于1. 0，则不能确定HPV感染。5. 结语与展望人乳头状瘤病毒(HPV)是引起宫颈癌及癌前病变的必要因素，宫颈癌的筛查是降低宫颈癌发病率最经济有效的方法，HPV的检测已是宫颈癌早期筛查的一个重要方面。许多研究支持将HPV检测传统的巴氏涂片结合， HPV检测阳性可作为细胞学检查ASCUS结果行阴道镜检查的指征，在一定程度上减少重复细胞学检查，减少阴道镜检查，减少在随诊中高危人群的丢失。此外，HPVDNA检测可以预示治疗后病变残存和复发的高危患者，同时血清HPVDNA可能成为宫颈癌治疗后的病情监测的有效肿瘤标志物。因此，HPV检测的临床意义不容忽视。HPV的检测作为宫颈癌的筛查已逐渐向临床推广，但是不同的HPV型别有不同的致病能力，所以发展HPV 基因型的分型方法越来越重要。目前HC-Ⅱ法是唯一通过FDA批准的可在临床使用的一种检测HPV DNA的技术，但他不能对HPV进行具体分型，而且存在交叉杂交的问题。PCR扩增后进行测序不仅可以检测具体型别还可以检测所有型别，在一定改进之后有较大的发展前景。但是假阳性及技术成本高的问题，限制了他在临床常规检测中的广泛应用。针对现有方法的缺点和不足，通过不断的努力，将各种检测方法有机结合，取长补短，相信在不久的将来会产生简单、快速、方便、价廉，且敏感性、特异性很高的HPV检测方法应用于宫颈癌的筛查中。参考文献（略）